Přepis: Jak to vidí Cyril Höschl – 21. října

Miroslav DITTRICH, moderátor
--------------------
Hezký den a příjemný poslech přeje Miroslav Dittrich. Hostem dnešního pořadu Jak to vidí je profesor Cyril Höschl. Dobrý den.

Cyril HÖSCHL, psychiatr
--------------------
Dobrý den.

Miroslav DITTRICH, moderátor
--------------------
Dnes se vrátíme k případu ve Žďáru nad Sázavou, kde mladá žena napadla studenty a jednoho zabila. V té souvislosti se zeptám profesora Höschla mimo jiné také například na reformu psychiatrie. Pane profesore, to je k tomu případu ve Žďáru nad Sázavou, jak se to vlastně mohlo stát, jaké motivy má takto duševně nemocný člověk, jako ta žena, která tam, která tam napadla ty studenty?

Čtěte také

Cyril HÖSCHL, psychiatr
--------------------
Já samozřejmě jsem jí nevyšetřoval, neznám její spis, takže vám na tu otázku odpovím obecně. Jaké v takovýchto případech, kdy psychotik spáchá nějaký trestný čin, mohou ty motivy být? Ty mohou být okolnímu světu naprosto nesrozumitelné, ale z hlediska vnitřní logiky té choroby jsou pochopitelné, protože jde o chorobný příznak. Například jsme měli pacientku, která takhle zabila své dítě v hrůze, protože pod vlivem bludu byla přesvědčena, že je ztělesněným ďáblem, že do jeho tělíčka vstoupil ďábel, který ohrožuje celé lidstvo a to lidstvo ona spasí tím, že se toho ďábla zbaví. Přitom hlasy, což tedy byly sluchové halucinace, jí nařídily, nebo poučily, že ďábel je nesmrtelný a jediný způsob, jak se ho zbavit, je to tělo, do kterého vstoupil, uvařit. Takže ...

Miroslav DITTRICH, moderátor
--------------------
To je neuvěřitelné.

Cyril HÖSCHL, psychiatr
--------------------
Takže došlo k tomu, že takhle uvařila své dítě, které zatížila ještě pokličkou v prádelním kotli a až potud je ten čin nesmírně hrůzný a pro okolí naprosto nepochopitelný. Jenomže, když jsme ji přeléčili tenkrát, to bylo ještě za minulého režimu v léčebně, tak se těch příznaků zcela zbavila a na tu událost měla úplnou amnézii, ona si vůbec nepamatovala, co udělala. Takže jaké bylo překvapení ošetřující lékaře, když jí chtěl poprvé pustit na propustku a ona říkala: No jo, no, už je na čase, co tam ty dvě moje chudinky, ty dvě děti, teďko bez mámy takovou dobu počaly a najednou si uvědomil, že ona neví, že už má jenom jedno, protože pod vlivem té choroby i celá ta psychotická událost byla jakoby vystřižena z paměti. Čili to je něco, co se příčí pochopení za normálních okolností, ale může to být motivace skutečně takhle psychotická a je v tomto případě chorobným příznakem nikoliv zlou vůlí toho člověka. Dlužno ale podotknout, abychom nestrašili obyvatelstvo, že duševně nemocní, a to i psychotičtí, jsou spíš častěji obětmi násilí než jejich pachateli, než jeho pachateli a že agresivita, nebo násilné trestné činy mezi duševně nemocnými jsou velice vzácné a jsou vlastně jenom o málo pravděpodobnější, než u ostatní populace, a to většinou ještě jenom přistoupí-li k tomu zneužívání drog. Takže to, co na těchto událostech je, řekl bych, nejvíc zavádějící, je ten emoční náboj, který vede ke generalizacím, jež stigmatizujou, jak duševně nemocné, tak vlastně celou tu oblast a je to velmi nespravedlivý. Já bych to přirovnal asi, nebo porovnal asi s tím, když někdo pod vlivem jakékoliv choroby, například srdeční arytmie, nebo spánkové apnoe, zkolabuje za volantem a zabije tím, že do někoho vrazí, tři spolujezdce a protijedoucí posádku v protijedoucím autě a nikoho nenapadne to takhle hrůzně vnímat a přitom je to stejně důsledek toho chorobného příznaku, jako v případě té psychózy. Jenomže tam se to pochopení té morbidity, té motivace, příčí zdravému rozumu, zatímco u toho kolapsu za volantem nikoliv, nicméně ten mechanismus je úplně stejný, chorobný příznak vede k tomu, že se stane něco, čeho obětí jsou nevinní lidé. A teď si představte, že tak strašný čin a já se všemi pozůstalými, včetně spolužáků, rodiny, nesmírně to prožívám a tu tragédii si plně uvědomuji, protože, když něco podobného i ve svém okolí zažijete, tak už nikdy do smrti ten váš život nebude, nebude stejný. A vím, o čem mluvím. Tak přesto si troufám říct, že k takovému hrůznému činu pod vlivem psychotické motivace dojde jednou, dvakrát za desítky let. Zatímco na silnicích zahynou stovky, kolem tisíce lidí každý rok, takže to je zlo, které nepo..., nesrovnatelně řádově vyšší a přesto takovou emoci nebudí. To jenom k zamyšlení, jak symbolické takové prožívání hrůzné události je a jak málo se vztahuje k realitě a ke skutečným číslům.

Miroslav DITTRICH, moderátor
--------------------
Hm, pane profesore, teď by se mě chtělo zeptat samozřejmě na ty případy za tím volantem, kterých je opravdu hodně, jestli se třeba dá nějak to předvídat, nebo nějaké příznaky. Ale pojďme, pojďme ještě k tomu případu. Co je to vlastně ta schizofrenie? Často se to skloňovalo v souvislosti s tím případem, mohl byste stručně říct, co je to za onemocnění?

Cyril HÖSCHL, psychiatr
--------------------
Ano, schizofrenie je závažné duševní onemocnění, které je charakterizované ztrátou kontaktu s realitou. Ta ztráta kontaktu s realitou se může odehrát buď tak, že ta realita je nesprávně, nebo chybně, chorobně vnímána, to jsou například halucinace, třeba sluchové zejména a nebo je chybně zpracovávána. To jsou poruchy myšlení typu bludů. Ten prapůvod těch příznaků spočívá v tom, co se někdy mylně vykládá jako rozštěp osobnosti ve smyslu mnohočetné osobnosti, Jekyll a Hyde a takhle se to pak také novinářsky používá, ale ve skutečnosti to /nesrozumitelné/ to řecké, od kterého je ten název odvozen, se týká odštěpení jednotlivých duševních modalit od sebe, například myšlení od emocí, nebo myšlení od motoriky, nebo motoriky od emocí, například máte hrůzný obsah myšlení s naprosto neutrální emotivitou, měli jsme pacientku, která říká, pane doktore, to je strašný, mě tady v poledne berou buňky z těla, z těch buněk melou karbanátky a dávají nám to k obědu. A já říkám: Mařenko, to je ale strašný, vy to říkáte jenom tak, jako když voda teče, mně kdyby někdo bral buňky z těla a mlel z toho karbanátky a krmil by mě jimi, tak mám oči navrch hrůzou. A ona s úsměvem říká, no, ale voni sestry říkají, že všechno zlý, pro něco dobrý, že se díky tomu ještě aspoň vejdu do dveří. Čili to je rozštěp myšlení od emotivity. A pozor, rozštěp myšlení a emotivity od motoriky je například katatonie. Kdy ...

Miroslav DITTRICH, moderátor
--------------------
To je co?

Cyril HÖSCHL, psychiatr
--------------------
Kdy setrváváte v bizarních polohách nastaveních těla, nebo produkujete pohybové manýry, stereotypie, které jsou okolí nesrozumitelné a přitom v mozku běží cosi jiného, to okolí ani neví, jestli ten člověk je vlastně duchem u toho, nebo není, kdy to tělo neovládáte přímočaře tak, jako za normálních okolností a ono se samo nastaví a podléhá, nastaví do poloh a podléhá impulsům, které s tím obsahem myšlení nemusejí souvistet.

Miroslav DITTRICH, moderátor
--------------------
Pane profesore, promiňte, vy jste řekl doktor Jekyll a Mr Hyde, nechci to samozřejmě, ale myslíte, že i tato postava mohla možná vzniknout pro toho spisovatele na základě nějakého takového chování nějakého člověka, nebo ...

Cyril HÖSCHL, psychiatr
--------------------
Určitě ano. A mohlo to být ve vzácném případě schizofrenie, kdy to musí splňovat ještě řadu těch známek, o kterých jsem teď mluvil, anebo to může být takzvaná mnohočetná osobnost, kdy vám to "já" alteruje v několika bytostech, ve dvou, ve třech, do kterých se tak dokonale vtělí, že jste skutečně po určitou dobu někým úplně jiným, chováte se úplně jinak a dokonce ani nemusíte komunikovat s tím jiným převtělením. To jsou ale případ velice vzácné a spíš literárně vděčné, než, že bychom je viděli každý den.

Miroslav DITTRICH, moderátor
--------------------
A ještě k tomu případu samotnému. I když se to také už mnoho, mnohokrát jaksi probralo i v tisku, co se dalo v té chvíli dělat jiného než, než, než se tam reálně dělo? Myslíte, že nebylo možné postupovat jinak než nakonec tak, jak to dopadlo?

Cyril HÖSCHL, psychiatr
--------------------
Víte, po bitvě je každý generál a každý pak ví, jak to mělo být a co se mělo a nemělo a teď chodí inspekce koukat, jestli jsou školy zamčené a tak, ale to je vždycky ex post. Svět je svým způsobem nepředvídatelný, v tom spočívá jeho nekonečné mystérium a nikdy předvidatelný úplně nebude, protože to bychom byli naprogramované stroje a kdybychom si představili, že je svět předvídatelný, tak bychom museli zcela opustit myšlenku, že je zde nějaký prostor pro svobodnou vůli, nebo pro náhodu. A ten tady evidentně je. Takže my můžeme, a teď se můžem vrátit k tomu tématu, které jste na začátku nastínil, které se týká třeba té reformy ...

Miroslav DITTRICH, moderátor
--------------------
Ano.

Cyril HÖSCHL, psychiatr
--------------------
Tak v těch úvahách o tom, co by se dalo dělat, můžeme naznačit, jak takové riziko snížit, ale rovnou si musíme upřímně říct, že zcela eliminovat ho nemůžem asi jako nemůžem zcela eliminovat dopravní nehody, přesto, že víme, že by se mělo jezdit pomaleji, opatrněji, ne pod vlivem návykových látek a todle všecko se ví a přesto se ta rizika nemohou úplně vynulovat.

Miroslav DITTRICH, moderátor
--------------------
Tak, pane profesore, co by mělo být smyslem té reformy, nebo co by měla obsahovat? Reformy psychiatrie.

Cyril HÖSCHL, psychiatr
--------------------
Tak přesto, že ta žďárská kauza by neměla být zneužívána jaksi k ohřívání si polívčičky a vlastních zájmům, tak je přece jenom legitimní se ptát, jestli je nějaká systémová chyba, která může měnit pravděpodobnost takových událostí, zvyšovat ji a jestli je v naší moci takovou chybu odhalit a odstranit. A já se domnívám, že ano. A souvisí to právě s tou tolik odkládanou a stále neprovedenou reformou péče o duševní zdraví, o které se mluví už 25 let, co já vím, a možná déle, která spočívá v tom, že by se psychiatrická péče, když to úplně stručně shrneme, vysunula směrem k pacientovi. Představme si, že na rozdíl od současného stavu, kdy můžete psychotického pacienta buď zavřít do velkého zařízení typu léčebny, nebo jak se dnes říká psychiatrické nemocnice a tam ho držet tak dlouho, dokud si myslíte, že není schopen ve vnějším světě obstát, anebo ho propustit a pak vlastně nevíte, co se s ním děje, až na úplné výjimky, tak ta reforma předpokládá mezičlánek mezi těmito dvěma možnostmi v podobě jednak center duševního zdraví, která by byla blíž k těm komunitám, byla by dostupnější z terénu, to ty léčebny, i když jich máme relativně dost, tak nejsou, prostě některé mají dojezd až 100 kilometrů, tak ta centra by ...

Miroslav DITTRICH, moderátor
--------------------
Hm, ale promiňte, že vás přerušuji, vlastně pa..., posluchačka paní Marta se ptá vlastně na, na něco, co, na co vy odpovídáte. Ptá se, že v souvislosti se žďárskou tragédií by mě zajímaly možnosti ochranné ambulantní léčby plnit svůj účel, a to jednak z hlediska stávající legislativy a jednak z hlediska reálné praxe. Vy vlastně odpovídáte, že asi ...

Cyril HÖSCHL, psychiatr
--------------------
To je ještě další, ta ochranná léčba je další aspekt, ale ten, ten základ spočívá v tom, že někde na půl cestě mezi hospitalizací a ambulantní péčí by byla centra duševního zdraví, která jsou takovými poměrně malými a poměrně pestrými jednotkami, které nezahrnují pouze služby psychiatra a sestry, ale také sociálního pracovníka, případového manažera, někoho, kdo pomůže těm dotyčným klientům se orientovat ve společnosti, ve, pro ně ztížených podmínkách. Vemte se, jak dneska ten život je poměrně kognitivně náročný, musíte znát několik PINů a vyplňovat složité formuláře a znát určité zákony, abyste se nedostával do problémů, nebo do konf..., do konfrontace se zákony a podobně a k tomu můžete mít určité průvodce a to nejsou nutně všechno lékaři, protože ten problém je na pomezí medicíny a vlastně sociální péče. A tato centra duševního zdraví ještě navíc mají takzvané asertivní týmy, a to jsou ty, které k tak ohroženým osobám, nebo rizikovým osobám, jako si představuji, že mohla být právě ta pacientka, která už měla v anamnéze nebezpečný čin, vyjíždějí a ve chvíli, kdy s nimi ztrácí kontakt, tak aktivně vyhledávají, co se s nimi děje, kde jsou, proč se neobjeví, proč neužívají léky, co na to rodina, s kterou mohou být v kontaktu a s kterou mohou pracovat. Čili ta péče je těmi to tykadly vysunuta směrem k tomu pacientovi. A to je článek, který tady chybí, chtěl jsem říci úplně chybí, ale bylo by to nespravedlivé, protože tady bylo několik nadšených mladých reformátorů před 20, 25 lety, kteří tady pilotně několik takových zařízení toho víceméně komunitního typu založili, ale ty mají nesmírně malou průchodnost a dál se to nerozšiřovalo. No a pokud jde o tu ochrannou léčbu, tak tu samozřejmě může nařídit soud, k tomu jsou zákonem dané podmínky, zejména v paragrafu 99 trestního zákoníka, čili to nemůžete nařídit jen tak každému a tam může být ústavní, nebo ambulantní. Ústavní znamená, že dokud trvají podmínky té ochranné léčby, to znamená, že ten člověk jinak byl nebezpečný sobě, nebo okolí, nebo mají preventivní charakter, aby neopakoval ten trestný čin, který je ale pod vlivem nějaké psychopatologie, nebo zneužívání návykových látek, tak trvá avšak nejdéle 2 roky, kde delší dobu už dotyčného nemůžete držet, protože to znamená, že buď ta léčba nesplnila svůj účel, nebo, že je ten problém ještě někde jinde a má-li být prodloužena, musí se to znovu rozhodnout u soudu na základě znaleckého posouzení a odůvodnění toho prodloužení. No a nebo může být ambulantní a ambulantní spočívá v tom, že sice žijete doma, jste takzvaně na svobodě, tam chybí ta restrikce, ale musíte se pravidelně někde hlásit. A takhle, výkon té ambulantní ochranné léčby se poněkud ztížil tím, že ta struktura, kterou jsme měli dřív, těch obvodních ambulantních psychiatrů, kteří měli svou spádovou oblast a s tou byli víceméně v kontaktu a měli povinnost se pacientům z toho svého spádového území věnovat, se rozpadla, je to teď síť ambulantních soukromých psychiatrů, kteří můžou, ale nemusejí k tomuto účelu sloužit a hlavně nejsou takhle spádově vázáni, takže to systémové zajištění té ambulantní ochranné léčby je daleko menší než bylo v tom podrobněji strukturovaném systému ambulantní péče. Čili tady se otvírá prostor, k nějakém vylepšení. Ale ten zásadní krok, který by ta reforma měla přinést, není zvýšení, nebo posílení ochranných léčeb, jejich proporce bude asi vždycky stejná, protože skutečně závisí na těch zákonných podmínkách a rozhoduje je soud a ukládá je soud a pozor, může je uložit i vedle trestu, nebo dokonce v rámci trestu, dokonce existuje v rámci výkonu trestu ochranná léčba například v případě závislosti na drogách, nebo na alkoholu, ale ta naděje té léčby spočívá spíš v tom, že vůbec celá ta péče o duševní zdraví by byla uživatelsky přátelštější ve smyslu dostupnosti v té komunitě, ve které ti lidé žijí a tam by byl zajištěn kontakt s nimi. A další důležitá věc je, že existují dneska zejména zásluhou rozvoje, nesmírného rozvoje těch informačních technologií, existují lidsky důstojné a atraktivní a přitom účinné způsoby monitorování těch lidí. A jedním z nich je ten program Itareps, který vychází z toho, že dnes už každý, i chronický pacient, má mobilní telefon a dostane takovou kartičku, na které má pár dotazů velmi jednoduchých, na které odpovídá ve smyslu: Ne, možná, ano, nula, jedna, dva ..., a každý, já nevím, řekněme, čtvrtek je dotázán, ať vyplní SMSku, která spočívá v tom, že se dívá na tu kartičku a naťuká ta čísla a odešle je SMSkou. To se zpracovává, jsou to takové časné varovné příznaky a ve chvíli, kdy překročí určitou hranici, která je velmi složitě, ale zároveň velmi důvtipně spočítána a která znamená, že tam hrozí nebezpečí, že se něco vrací, nebo, že se ten dotyčný horší a s velkou pravděpodobností to předchází rozvoji těch chorobných příznaků, jejich znovuvzplanutí, nebo relapsu, jak se říká, takže kdyby například tato pacientka v tom systému byla, tak už před tím než něco naplánuje, by se zřejmě objevilo, že se s ní něco děje a v tu chvíli ten systém sám pošle e-mail tomu lékaři: Prosím tě, podívej se na paní Vonáskovou, něco se s ní děje, reaguje tak či onak, bylo by dobré jí zavolat. A ten lékař jí aktivně vyhledá, může jí změnit medikaci, může zjistit, že jde o něco ještě vážnějšího a navrhnout hospitalizaci, nebo nikoliv a může vlastně zvýšit ochranu, nebo prevenci před těmi chorobnými příznaky, jež se u duševně nemocných často vracejí. A tenhle ten systém je odzkoušený, je odzkoušený na několika stech pacientech, v takovém zajímavém zrcadlovém designu, že se vzala doba, od které už v tom jsou, to znamená posílají ty SMSky a vzala se stejná doba před tím, to znamená, když už je někdo v tom dva roky, tak se vzalo dva roky zpátky, když je v tom rok, tak se vzal rok zpátky a v těchhle těch dvou obdobích, u každého toho pacienta se porovnalo, jak často byl hospitalizován a zrovna tak by se mohlo porovnat, jak často se něco stalo a já nevím co, co všechno by se dalo hodnotit. No a u těch hospitalizací se ukázalo, že jejich celkové trvání pod vlivem toho systému kleslo o 70 %. Přitom v té péči to nejdražší, jsou právě ty hotelové služby, že jo, u nás stojí jeden ošetřovací den pacienta zhruba, neberte mě za slovo, plus minus desítky korun, asi 1300 korun. A z toho léky, o kterých se pořád říká, jak jsou drahé a tak dále, stojí 50 a těch 1250, to jsou ty hotelové služby, to je to jídlo, prádlo, teplo, světlo ...

Miroslav DITTRICH, moderátor
--------------------
No, no, teplo ...

Cyril HÖSCHL, psychiatr
--------------------
Vodné, stočné, personál a tak dále. Čili to by znamenalo nejenom úsporu, ale zároveň to plní vlastně funkci monitorování lidí se závažnou duševní poruchou a předpokládá se, že rozšíření takového systému obecné by snížilo kromě té hospitalizace také vlastně riziko takových nečekaných nemotivo..., nebo chorobně motivovaných znovuvzplanutí a, a činů.

Miroslav DITTRICH, moderátor
--------------------
A to znamená, že v tomto směru by mohly, mohla, mohly pomoci ty, ty, jak jste říkal vlastně mezičlánky, které by měly být vytvořeny, navíc proti současnému stavu. Chápu to dobře?

Cyril HÖSCHL, psychiatr
--------------------
Určitě. Oni by nebyly úplně navíc, oni by byly částečně navíc a částečně místo. Částečně navíc k těm ambulantním službám a částečně místo té kapacity těch velkých léčeben, jejichž úloha samozřejmě by tím nekončila, ale mohly by se vyprofilovat v menší, dynamičtější, otevřenější zařízení, menší ve smyslu spíš počtu lůžek, než počtu zaměstnanců, protože ta péče, aby se, aby její úroveň neklesla, tak musí být personálně zajištěna. To, co jsou v intervenčních oborech, v chirurgii roboty, automaty, gama nože, v kardiologii přístroje, tak to v psychiatrii je lidská síla. Ten, ty investice musí jít do toho lidského potenciálu, protože když máte jednu sestru na 50 pacientů, nebo jednoho doktora na pavilon s 60 lůžky, tak jde vlastně s odpuštěním o jakousi zoologickou zahradu, kdežto moderní péče vypadá jinak, takže já myslím, že ta obava, že by došlo k redukci toho personálního zajištění, ta je lichá a to je právě to, co by se mělo ohlídat, aby úroveň té péče tou reformou stoupla a nikoliv klesla.

Miroslav DITTRICH, moderátor
--------------------
Shodou okolností zítra to bude přesně 15 let, co navždy odešla legendární Sally, jmenovala se vlastním jménem Jiřina Hanušová a mnozí naši posluchači si ještě, jistě pamatují, že v časopise Mladý svět založila rubriku Dopisy pro Sally, ve kterých odpovídala na dotazy čtenářů a radila v podstatě s, s psychickými a dalšími problémy. Co si myslíte o takových, řekl bych, trošku populárně, populárních řekl bych článcích, odpovědích, dotazech?

Cyril HÖSCHL, psychiatr
--------------------
Víte, já si myslím, že to je nesmírně záslužné a bylo to záslužné zejména v době, kdy tady ten mezičlánek, o jakém jsme před chvíli mluvili, citelně chyběl. A takováhle, byť na velmi populární úrovni pěstovaná služba, ho může do určité míry suplovat, protože si vezměme, že spousta lidí, zejména v době, kdy ta psychiatrie je stále ještě stigmatizována, i když o něco méně než v době, kdy Sally zakládala tu rubriku, tak je spousta lidí, kteří mají své poměrně závažné problémy v mezilidských vztazích, se sebou, se světem a stydí se, nebo se bojí někam zajít, nebo nechtějí svůj případ psychiatrizovat, bojí se sousedů, známých, zejména na malých městech, na vesnicích, kde sestra v ambulanci pana doktora psychiatra je sestřenicí sousedky a podobně. A pro ty je taková možnost, se někde zeptat, třeba i anonymně a dostat odpověď, k nezaplacení. A Jiřina Hanušová, řečená Sally, v té rubrice Dopisy pro Sally, které vždycky začínaly: Milá Sally, to se pak často parafrázovalo a bylo to předmětem různých parodií, tak tuhle tu službu vykonávala nesmírně obětavě a zároveň kvalifikovaně. To se, na to se zapomíná. Já si vzpomínám, že ona i mnoha lidem nejenom pomohla k odvrácení velmi nepříznivého osudu, kdy matka postižená motoricky, takže skončila jako paraplegik na vozíku a hrozilo jí odebrání dětí, které milovala, tak nejenom, že tomu zabránila, díky té rubrice, ale vůbec vlastně celé to úsilí Jiřiny Hanušové vedlo ke zlepšení postavení handicapovaných, takže byli do té společnosti, a tady upozorňuju, že to se právě týká také té psychiatrické péče, a to je to, co by mělo být sledováno, byli začleňováni místo vyčleňováni a ta doba se změnila a Jiřina Hanušová k tomu přispěla.

Miroslav DITTRICH, moderátor
--------------------
Děkuji. Tak to byl profesor Cyril Höschl. Já chci říct, že za chvíli začíná pořad Marie Retkové Je jaká je. No a zítra bude hostem pořadu Jak to vidí předseda Akademie věd České republiky Jiří Drahoš.

Autorizovaným dodavatelem doslovných elektronických přepisů pořadů Českého rozhlasu je NEWTON Media, a.s. Texty neprocházejí korekturou.